お盆の供養に関わる外出同意書　令和５年７月１８日現在

　【ご確認いただき、ご理解いただいた上でチェック☑を入れ、ご提出ください】 　　

1．外出の基本事項

□ 1）外出は８月７日（月）～８月１８日（金）の期間内とし、回数はご利用者 1 名に対し、1 回とさせていただきます。

□ 2）外出は１日あたり、１階の方１組、２階の方１組までとさせていただきます。

□3）外出対象者は、ご家族、ご本人ともに、この届出の内容を納得され、それを守れる方に限らせていただきます。

（職員が難しいと判断する方は、ご相談させていただきます。）

お一人での外出を希望される方も同様で、且つ、病院受診に付き添いを不要としている方に限ります。

□ 4）外出時間は 10：00 から 16：00 までの最大 6 時間の範囲での希望の時間帯となります。

2．外出の条件

□ 1）外出目的は、お墓参り 、お線香立て等のお盆のご先祖供養とさせていただきます。

□ 2）外出中における基本的な感染予防対策（手洗い・うがい・マスクの着用、感染リスクの高い場所へのお出かけの自粛等）を

遵守していただきます。 

□ 3）外出前 1週間以内に、在園者もしくはご家族に、新型コロナウイルス感染やインフルエンザ等の感染症を疑うような症状

があった場合は、安全を期して外出を中止させていただきます。また、外出当日に体調不良の方がいないことを確認させて

いただきます。

□ 4）今後の感染症の状況によっては、当園の判断で外出を急きょ中止する場合があることを予めご了承ください。

3．外出からお戻りになった後のお願い

□ 1）外出からお戻りのあとは、ご本人の健康観察と他者への感染防止の為、外出した日を０日として4日間

（専門的見地により感染から発症まで２日～４日とある為）は居室でお過ごしいただきます。

　　 具体的には、食事、排泄等は居室内で完結していただき、居室内で体調の観察をさせていただきます。また、この期

間は、入浴、面会、定期通院はご遠慮いただきます。

4.　外出先と予定、同行者、および連絡先

外出先　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　）　

行動予定　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　）

外出時に一緒にお過ごしになる方（予定されている方すべてをお書きください）

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　 　 ）

連絡先電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　外出予定時間    　　時  　 　分   ～  　 時  　 分まで

※同行された方や、外出中にお会いした方等で、外出終了後、体調に変化があった際は、必ずご連絡ください。

令和　　 年　　  月　　  日

上記の内容の説明を受け、同意します

ご利用者氏名

ご家族　氏名